Я відношу себе до, так би мовити, «класичних», або до судинних хірургів – «консерваторів». На це мені дає право мій величезний досвід хірургічного лікування захворювань судин, в тому числі більш небезпечних, ніж  варикозна хвороба, навіть із ускладненням – тромбозом поверхневих вен (ТПВ). Важливий момент – я вже дуже давно майже не виконую звичайних операцій на венах при варикозі і застосовую тільки сучасні хірургічні методики. За майже 10 років, що я лікую варикоз, в тому числі ускладнений тромбозом, в моїй практиці не було жодного великого тромботичного ускладнення. Тож, весь мій досвід «волає» проти загально прийнятої міжнародним співтовариством сучасної тактики лікування тромботичного ускладнення варикозної хвороби – нехірургічного, консервативного підходу, тобто лікування медикаментами. І в цій статті я хочу довести свою, да і не тільки свою, а великої кількості судинних хірургів зі всього світу, позицію щодо оптимальної тактики лікування ТПВ.

Насамперед, треба зазначити, що першими наполягати на зміні тактики та підходів до лікування цього ускладнення почали  саме лікарі терапевтичного профілю – гематологи та кардіологи, вже потім до них приєдналися і флебологи і судинні хірурги. Це дуже важливо розуміти. І цьому є дуже просте пояснення. Бо саме лікарі-терапевти повинні у системі західної медицини лікувати ускладення після хірургічних втручань з приводу ТПВ. Їх така велика кількість ускладнень, звісно, не влаштовувала.

Лікування ТПВ завжди в нашій країні відносилося до гострої хірургічної патології, тобто діагноз ТПВ був показанням до проведення екстреної операції з видалення вен в будь-який формі та стадії, якщо в них є тромби, якнайшвидче. Приблизно така ж ситуація була і в більшості клінік у всьому світі. Невже, в останній час змінилося саме захворювання, чи його перебіг, чи його важкість? Звісно ні. Тоді що ж та як змінилося? Чому на високому рівні колегіально прийнято рішення про етапність лікування ТПВ, яке має на увазі зміщення у сторону консервативного лікування?
У цього, на мій погляд, є декілька досить логічних причин.

По-перше, дійсно, ті операції, якими лікували ТПВ в минулому не відповідають сучасним вимогам до хірургічного лікування. Такі операції були дуже травматичними, проводилися під загальним знеболенням, в стаціонарних умовах, характеризувалися значним больовим синдромом після операції, обмеженням активності хворого, довгим строком госпіталізації та тривалим періодом відновлення та реабілітації.  Усі ці аспекти, звісно, були причиною високої кількості післяопераційних ускладнень, навіть летальних ісходів, які саме зумовлювали негативну статистику в оцінці такого лікування. То ж, на цей час виконання таких операцій не вигідно ані системі охорони здоров’я, ані спеціалістам, ані пацієнтам. Це неприйнятно у сучасній медицині.

Умовно, ті спеціалісти, які приймали участь у підготовці рекомендацій та стандартів лікування, на їх погляд, адекватно використовуючи доказові дані, вважали, що хірургічно лікувати тромбоз поверхневих вен в гострому періоді не можна та небезпечно. Ось до цього їх твердження і є перше запитання, чи це дійсно так? Навіть дуже поверхневий аналіз доказових даних, на яких грунтуються сучасні рекомендації лікарів терапевтичного профілю, показує, що аналіз був проведений, по-перше, дуже давніх джерел, 20-30-ти річної давнини, по-друге, аналізу піддавалися результати “конвенційного” хірургічного  лікування, тобто “старих операцій”. Хірургічне лікування в сучасних умовах змінилося докорінно, стало нетравматичним та позбавленим можливості виникнення “великих” ускладнень.

По-друге, дійсно, сучасні антитромботичні препарати високо ефективні та дуже безпечні. Але ж, як і завжди в нашому житті є дуалістичність, вони вирішують проблему ТПВ лише частково. Пояснення наступне. ТПВ первинно виникає саме в варикозних венах, потім ці тромби розповсюджуються на магістральні стовбури поверхневих вен. Випадки ізольованого тромбофлебіту, тобто утворення тромбів тільки в стовбурах основних підшкірних вен бувають дуже рідко, наприклад у випадках вагітності, перенесених травм, онкозахворюваннях, тобто при наявності інших факторів розвитку тромботичних ускладнень, до яких відносяться також і варикозні вени, але ж саме варикозні вени і є найбільш важливим з цих факторів. Тобто тромбоз поверхневих вен – це і тромбофлебіт і варикотромбофлебіт одночасно в більшості випадків. Взагалі, в теперешній час обидва ці стани і об’єднали одною назвою – тромбоз поверхневих вен. Отже, «розсмоктуючи» тромби в стовбурах підшкірних вен, сучасні антикоагулянти майже не впливають на тромби в варикозних венах. Тому є дуже переконливі наукові підтвердження, а пояснюється більш запальним характером такого тромботичного процесу. Така ситуація зумовлює так би мовити «порочне коло», коли ліки ефективні в певні строки лікування для одних вен та надають можливість їх наступного хірургічного лікування сучасними методиками, але неефективні для інших – варикозних вен, а строк такого лікування переводить гостре запалення м’яких тканин навколо тромбованих варикозних вен в хронічну форму, що значно ускладнює можливість їх подальшого необхідного хірургічного видалення. Крім того, в цій ситуації, тромби в венах залишаються, тобто залишається можливість прогресування, загострення тромботичного процесу. Таким чином, якісь вени можна вилікувати консервативно, а інші необхідно видалити хірургічно, але це дуже важко та травматично, що не відповідає сучасним вимогам. Ось вам і сформоване «порочне коло».

По-третє. Треба в нашій сучасності задавати і інші, не дуже зручні питання. Наприклад, чому було прийняте таке рішення в розвинених країнах? Відповідей на це питання декілька. Одна з них – це особливості самої системи охорони здоров’я в цих країнах, де функціонує страхова медицина. Цей факт зумовлює усіх в цій системі рахувати гроші, а терапія захворювання за умовчанням буде дешевше будь-якої хірургії. Інша грань цього питання – це фармакологічне світове лобі, яке постійно «просуває» свої медикаменти, постійно поширюючи як можна більше показань до застосування ліків в інших напрямках. Це давно і ні для кого не секрет. В капіталістичній системі економіки це умова існування, фірми вкладають гроші в дослідження, в виробництво, маркетинг препаратів, розраховуючи і на повернення інвестицій і на значний прибуток. Ще один з важливих моментів цього питання – це тенденції підготовки та професійного рівня спеціалістів. Розвиток новітніх хірургічних технологій призводять до поступового зникнення з арсеналу флебологів практичних навичок «класичних» операцій, які необхідні при хірургічному лікуванні ТПВ. Наразі у всьому світі лікуванням варикозу займаються спеціалісти суміжних спеціальностей, такі як дерматологи, інтервенційні та ендоваскулярні хірурги, навіть радіологи, які, звісно, не мають ніякого досвіду лікування ускладнень варикозної хвороби, володіють лише сучасними технологіями, а цього недостатньо у важких ситуаціях. Що стосується судинних хірургів, то їх послуги дуже коштовні, а зайнятість більш важкою патологією значна, тож лікування ТПВ не є їх пріоритетом, а для страхових кампаній залучення цих фахівців в таких ситуаціях не має економічного зиску.

По-четверте, в сучасній доказовій медицині, що також відмічене в тих самих рекомендаціях, немає переконливих, саме доказових даних про ефективність такого підходу. Причина в наступному. Призначене консервативне лікування має характер профілактичного, тобто його завдання не допустити розповсюдження та поширення тромбів, а також розвитку більш важких тромботичних ускладнень, в такому підході немає місця розгляду питання лікування самого захворювання – ТПВ! Тобто такий підхід є суто терапевтичним, вони хочуть не лікувати більш складні тромботичні захворювання, до яких може привести ТПВ. Отже, за результатами такого лікування буде досягнуто ту ціль, яку ставить перед собою саме терапевт, але ж істинна ціль – лікування самого тромбозу в венах – тромбованих варикозних вен терапевта турбувати не буде за замовчанням. Він свою проблему вирішив, а далі хірурги нехай розбираються.

По-п’яте. В цих самих рекомендаціях, яких було опубліковано за останні роки декілька певними профільними співтовариствами, відношення до тромбозу поверхневих вен сформульовано як до складової частини системного тромботичного захворювання, тобто консервативна тактика в такому випадку носить знову більш профілактичний напрямок. Але ж, це явна омана та підтасовування фактів, що зрозуміло будь-якому спеціалісту-експерту, бо саме ТПВ має зовсім інші причини, механізми розвитку та клінічні ознаки, ніж інші складові так званої Венозної Тромбоемболії, саме поняття якої майже спеціально були введені для відповідності цілям написання таких рекомендацій. Це підтверджується саме науковими дослідженнями та статистикою, ТПВ лише в 20% призводить до прогресування та розповсюдження тромботичного процесу і тільки в занедбаних випадках та за відсутності лікування. Звісно, це не мало, але все пізнається в порівнянні. Так, наприклад, ТПВ виникає у 60% хворих варикозною хворобою у різні строки захворювання. Правда ж порівняння показове! Логічним висновком в такому випадку, було б рішення займатися більш активно просуванням ідеї своєчасного лікування варикозної хвороби, як основної причини тромботичних ускладнень, а не займатися профілактикою прогресування тромбів! Бо єдине рішення проблеми тромбозу поверхневих вен – це тотальне видалення тромбів, запалених вен та ліквідація усіх можливих причин розвитку варикоза та тромбоза одночасно. І це можливо зробити тільки хірургічним шляхом. Ті уявлення, які виражені в рекомендаціях, про значне підвищення ризику прогресування тромбозу та подальших ускладнень при саме хірургічному лікуванні ТПВ знов таки не мають під собою якихось серйозних доказових даних, більш того, існують стандартні дуже ефективні методи профілактики ускладнень для будь-якої сучасної хірургії.

По-шосте. При ретельному, якісному аналізі доказових даних, які були взяті за основу та мали безпосереднє відношення та вплив на прийняття рішення про етапність лікування ТПВ, формування міжнародних рекомендацій, який може провести будь-який профільний спеціаліст, наявним стає дуже поверхневе відношення до розгляду питання, бо ті наукові праці, з яких було взято наукову інформацію, були дуже «старими», вони не розглядали сучасні методи та можливості лікування, мали дуже низьку якість, вони розглядали не ті питання, які розглядались при складанні рекомендацій, а висновки цих «досліджень» були дуже суперечливими. Таким чином, наявна неадекватність розгляду питання з ознаками чиєїсь зацікавленості. Тож чиєї саме?

По-сьоме. Незважаючи на всі ці важливі та суперечливі питання, основне та досить логічне запитання – можливо чи ні лікувати тромбоз поверхневих вен хірургічно, як і було раніше, відповідно до його характеру, за терміновими показаннями, що відповідає усім ризикам цього ускладнення, але із застосуванням сучасних технологій? Це питання турбує дуже багато спеціалістів, вони і продовжують лікувати ускладнені варикозні вени хірургічно, без огляду на сучасні рекомендації, маючи за ціль інтереси тільки пацієнта, відповідно до основного завдання медицини. Тож відповідь на це питання – звісно так, можливо! Десятиріччя тромбофлебіт лікували терміново та хірургічно без будь-яких значних ускладнень, отримували чудові результати і ніхто нічого страшного в цьому не бачив. І раптом все змінилося. Так, хірургічне лікування ТПВ потребує експертного рівня підготовки спеціаліста, який професійно може оцінити всі аспекти та особливості захворювання, провести якісну діагностику, та виконати оперативне лікування на високому рівні, застосовуючи виключно сучасні хірургічні методики, згідно сучасним вимогам. Так, це не просто, такі операції не проходять так гладко, як звичайно, при неускладненій варикозній хворобі, не з таким зручним та непомітним періодом відновлення, але вони дозволяють вирішити проблему майже назавжди, без необхідності подальшого лікування, без подовження скарг та страждань пацієнта.

Чи не є саме це істинним завданням хірургії?!

Звичайно, не завжди буває можливість прооперувати пацієнта з ТПВ виключно сучасними малотраматичними методиками внаслідок особливості розповсюдження тромботичних мас в венах, коли повністю тромбовані ті вени, саме які потрібно не видаляти, а «виключати» з кровообігу із застосуванням ендовазальних методик. В такому випадку, дійсно, потрібен буде етапний підхід до лікування, з поділом на терапевтичний та хірургічний етапи, якщо пацієнт не буде згодний на проведення хірургічного лікування звичайним способом – флебектомією. Кожен пацієнт та кожна клінічна ситуація для спеціаліста-експерта повинна бути окремою, з індивідуальним підходом, з точною, якісною діагностикою, професійною оцінкою усіх особливостей захворювання та визначенням саме оптимальної тактики лікування в кожному випадку. Наприклад, якщо при діагностиці виявлено ізольований тромбоз магістральних поверхневих вен, його абсолютно спокійно можливо лікувати суто консервативно, медикаментозно. Але, якщо це тромбоз варикозних вен з розповсюдженням на стовбури основних вен – треба лікувати хірургічно в більшості випадків.

Зважаючи на всі ці важливі моменти, я обрав для себе, на мій погляд, оптимальне рішення в підході до лікування тромбозу поверхневих вен. Я прихильник активної хірургічної тактики лікування, але із максимально можливим застосуванням сучасних технологій, з всебічною оцінкою ризиків, особливостей та усіх супутніх аспектів захворювання, а за неможливості застосування такої тактики – комбінації та етапного лікування ускладненої варикозної хвороби, спрямованої на забезпечення можливості подальшого радикального хірургічного втручання. Такий підхід забезпечує пацієнту позитивний результат лікування його захворювання в будь-якому випадку, але що саме головне – гарантує усунення тромботичних ускладнень. І весь мій багаторічний досвід свідчить про ефективність та безпечність такої тактики.