До недавнього часу лікування венозного тромбозу (флеботромбозу) було дуже складною проблемою внаслідок, по-перше необхідності його проведення в стаціонарних умовах, по-друге – воно було досить насиченим та довгим. Якщо коротко, це були щоденні крапельниці, безліч уколів, в т.ч. в живіт, таблетки та необхідність частих аналізів. Ефективність такого лікування була не дуже високою, це призводило до високої частоти негативних наслідків – частого розвитку важких форм посттромботичного синдрому – захворювання, що розвивається після перенесеного флеботромбозу внаслідок ураження внутрішньої стінки вен, венозних клапанів та виражених порушень венозного кровотоку, з вираженим набряковим та варикозним синдромом, а також швидкою появою трофічних змін шкіри на ногах. Основними препаратами в той час були гепарини, в т.ч. більш безпечний низькомолекулярні гепарини, а також дуже неоднозначний препарат Варфарин, який мав величезні негативні моменти прийому.

Флебологія нового тисячоліття принесла докорінні зміни до лікування цієї важкої патології. Розвиток методик діагностики, а саме поява ультразвукових апаратів нової генерації надали і безліч нової наукової інформації, і можливість активно спостерігати за процесом лікування, якісно розуміючи та оцінюючи ефективність лікування.

Але ж, основною зміною, що мала революційний характер, була поява групи ліків нового покоління – антикоагулянтів, тобто препаратів, що безпосередньо впливають на систему згортання крові та дозволяють швидко «розсмоктувати» тромби. Ця група від початку отримала назву NOAC Novel Oral AntiСoagulants (Нові Оральні (приймаються через рот від лат. Oris – рот) АнтиКоагулянти НОАК), але з якогось часу їх перейменували в DOAC Direct Oral AntiСoagulants, тобто Прямі Оральні АнтиКоагулянти ДОАК (дуже цікаво з якої причини це зробили – тому, що для деяких лікарів на Заході, мов ця абревіатура здавалася як НЕ Антикоагулянти NO AC!, такий собі професійний анекдот від західних колег).

Отже, ПОАК на даний час – це препарати першого ряду в лікуванні будь-яких флеботромбозів. Ці медикаменти пройшли дуже довгий шлях якісних всебічних клінічних досліджень, що підтвердило їх величезну ефективність та безпечність. Першим з них був препарат Рівароксабан (в наших аптеках Ксарелто), який має наразі найбільшу доказову базу ефективності та найбільшу кількість сфер застосування. Іншими препаратами цієї групи є Апіксабан (Еліквіс) та Едоксабан (Едоксакорд, Ліксіана), всі ці препарати з боку лікування флеботромбоза мають певні особливості складу, дії та застосування, мають відміни у показаннях до застосування, але ж усі вони є максимально ефективними да дуже безпечними. Ще одним препаратом, що відносять до цієї групи э Дабігатран (Прадакса), який має дещо інший механізм дії, але також ефективний при лікуванні флеботромбоза. На цей час сформульовано та стандартизовано схеми прийому кожного з цих препаратів, особливості прийому в залежності від ситуації та різних факторів, тобто їх застосування є стандартизованим та схематичним.

До їх переваг відносять:

• можливість амбулаторного застосування – основна перевага
• зручний для пацієнта прийом, бо це таблетки, в деяких випадках вони приймаються один раз на день
• немає необхідності контролю їх застосування (не треба робити аналізи)
• висока ефективність
• швидке досягнення регресу (зменшення) проявів захворювання
• гарантоване досягнення позитивного результату («розсмоктування» тромбів)
• вони є дуже безпечними у порівнянні з медикаментами минулого покоління
• легкі схеми заміни з іншими антикоагулянтами в обох направленнях
• незначні, а також легко контрольовані взаємодії з іншими медикаментами

До недоліків ПОАК відносять:

• відсутність їх інгібітора – препарата, який інактивує їх дію, що має дуже велике значення у випадку виникнення побічних ефектів, самий небезпечний з яких це кровотеча (єдиний препарат, який зареєстрований як їх інгібітор ще проходить стадію досліджень, обмежено допущений до застосування не у всіх країнах)
• необхідність додаткового навчання, надання чітких інструкцій з правил прийому пацієнтам
• часта необхідність корекції дозування в залежності від супутньої патології та прийому інших препаратів, що потребує високий рівень знань від лікаря, який призначає та, відповідно, несе відповідальність за безпечність лікування

Таким чином, препарати групи ПОАК на цей час є «золотим стандартом» призначення для лікування флеботромбозів будь-якої локалізації, які дозволяють майже в 70% досягти швидкого та надійного досягнення позитивного результату лікування. Ці медикаменти дуже надійно та безпечно дозволяють лікувати таку важку патологію в амбулаторних умовах, тобто без необхідності знаходитись в лікарні. Перед призначенням їх прийому відповідальний лікар зобов’язаний з’ясувати всі важливі моментів, які можуть вплинути на зміни стандартних схем лікування (строків захворювання, анамнезу життя, супутньої патології, супутній прийом ліків и т.і.), а також призначити обов’язкове певне лабораторне обстеження для виявлення факторів ризику.

Тим не менш, основою лікування будь-якого флеботромбозу є якісна, ретельна УЗ діагностика, дуже бажано щоб це дослідження виконував вузький спеціаліст, маючий багатий досвід лікування такої патології та змогу індивідуального підходу до лікування кожного пацієнта. Про завдання УЗД я докладно писав тут.

Щодо допоміжного лікування. Інші підходи до лікування, зменшення симптомів та ознак захворювання, таких як набряк, бідь, запалення, не змінилися в часі, до них відносяться компресійна терапія, яка до речі повинна застосовуватися диференційовано в залежності від стадії тромботичного процесу, про що дуже добре знає спеціаліст експертного рівня, а також призначення протизапальних ліків, знеболюючих препаратів, а також флеботоників – препаратів, що поліпшують венозний кровообіг.

Окреме місце щодо лікування займають флеботромбози певної локалізації, а саме стегново-здухвинні флеботромбози – тромбози, що розповсюджуються вище пахвинної складки, які є майже самими небезпечними з боку розвитку важкого, зачасту фатального ускладнення – тромбоемболії легеневих артерій (ТЕЛА). Венозні тромбози такої локалізації на цей час прийнято лікувати активно хірургічно, але суворо в залежності від строку виникнення тромбозу. Хірургічні втручання з видалення тромбів з вен на цей час також дуже змінилися, в сучасній флебології є певна кількість спеціалізованих девайсів для, так званої, механо-хімічної тромбоаспірації або тромболізісу. Такі операції малотравматичні (виконуються з одного невеликого проколу на стегні), більш безпечні у порівнянні з відкритими операціями, які також можуть застосовуватися для хірургічного лікування, а також можуть проводитись за технологією стаціонару одного дня, тобто з мінімальним строком госпіталізації. Але ж, такі втручання є преференцією спеціалізованих центрів та відділень, тому я на них зосереджуватися не буду.

Таким чином, незважаючи на важкість та небезпеку флеботромбозів, лікування їх в сучасній флебології зручне для пацієнтів, дуже ефективне та безпечне, але ж вимагає від лікаря високого рівня професійної підготовки.