За останні 10 років, починаючи з 2012 року, поступово почалася переоцінка і самого поняття тромбофлебіту і зміна тактики лікування цього захворювання з боку світового професійного співтовариства. Цей рух, був зумовлений, по-перше розвитком методів діагностики, по-друге – розвитком флебологічної науки та отримання нових уявлень про механізми розвитку захворювань вен, по-третє – розвитком фармакології та появи абсолютно нової групи медикаментів для лікування тромботичних ускладнень, які докорінно змінили підходи до лікування тромбозів. Отже, за останні 7 років декількома міжнародними флебологічними співтовариствами остаточно змінено підхід до лікування тромбофлебіту з хірургічного на терапевтичний, принаймні в гострому періоді захворювання.

Наразі сформульовано ультразвукові діагностичні ознаки та засновані на цьому принципи підбору тактики лікування. Також, усі тромботичні ускладнення віднесені до одного поняття, так званої Венозної Тромбоемболії, до якої входять тромбоз поверхневих вен (ТПВ), тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Саме це і було основною причиною зміни відношення до лікування ТПВ. Тобто це ускладнення варикозної хвороби тепер спеціалісти розглядають як складову частину системної тромботичної хвороби, маючи на увазі, що це ускладнення доволі часто призводить до прогресування тромботичного процесу до більш важких та небезпечних станів. Такий підхід, з одного боку підтверджує його небезпеку, значимість та високі ризики прогресування, зумовлює відношення до нього, лише як до одного з факторів ризику та однією з причин розвитку ТГВ та ТЕЛА, але ж не враховує його чисельні особливості та відмінності від цих системних тромботичних ускладнень. Однією з мотивацій, якими керуються наразі рекомендації – це, як би мовити «підготовка» хворого для подальшого хірургічного лікування із застосуванням сучасних, малотравматичних методик, якщо воно буде потрібне після проходження курсу медикаментозної терапії. Однак, у багатьох спеціалістів – судинних хірургів зі всього світу така тактика викликає, м’яко кажучи, непорозуміння. Про аналіз сучасної тактики лікування та своє відношення до лікування ТПВ я виклав тут.

Тим не менш, згідно сучасних міжнародних рекомендацій та стандартів, лікування тромбозу поверхневих вен на цей час змістилося у сторону консервативного лікування. Хірургічні методи лікування відійшли на другий план та мають дуже обмежені показання до використання, також змінився і сам характер оперативних втручань.
Основою сучасного лікування ТПВ є призначення препаратів нової генерації, які безпосередньо впливають на систему згортання крові, на вже існуючі тромби. Таким саме чином і лікували звично та завжди системні тромботичні ускладнення – ТГВ та ТЕЛА. Поява нових препаратів дуже спростили лікування, бо вони не потребують лабораторного контролю, зручні для використання, вони дуже ефективні та мають дуже гарний профіль безпеки, незначну кількість небажаних ефектів лікування, на відміну від ліків минулого.
Основою для вибору тактики лікування в кожному окремому випадку ТПВ є проведення якісної та точної ультразвукової діагностики. Визначення типу тромботичного ураження, локалізації, розповсюдження тромбів в поверхневих венах, виявлення ризиків їх міграції на глибоку систему вен, ознак їх давності, активності тромботичного та запального процесів навколишніх тканин мають першочергову роль. Тільки на підставі цих даних спеціаліст може адекватно визначити тактику лікування.
Перед початком лікування пацієнту необхідно пройти певне лабораторне дослідження з метою виявлення можливих причин для корекції лікування, а також для наступного контролю його ефективності.

Таким чином, медикаментозна терапія складається з призначення антикоагулянтів – препаратів, які «розсмоктують» тромб (це група прямих оральних антикоагулянтів, англійською DOAC – Direct Oral AntiCoagulants), а також допоміжного лікування. Ці препарати призначаються за певною схемою на певний строк, які відрізняються від лікування тромбозу глибоких вен. Однією з головних складових лікування ТПВ є компресійна терапія, тобто при лікуванні потрібно забезпечити зовнішню компресію ураженої ноги або еластичним бинтом, або компресійним трикотажем (панчоха, гольф) певного класу компресії, яку визначає лікар. До допоміжних препаратів відносяться протизапальні препарати, флеботоніки (ліки, що позитивно діють на венозний кровообіг), а також місцеві препарати, що допомагають в гострому періоді захворювання зменшити виражене запалення тканин навколо тромбованих поверхневих вен. Необхідною умовою лікування ТПВ є періодичний ультразвуковий контроль на певних строках лікування для оцінки його ефективності.

На останок хочу зауважити, що таке лікування, дійсно, у більшості випадків дозволяє досягти «розсмоктування» тромбів, але тільки в крупних, магістральних стовбурах поверхневих вен, що дозволяє вже застосовувати сучасні хірургічні методики лікування, такі як ЕВЛО або РЧА. Натомість, згідно, знов таки, сучасних доказових даних та статистиці, така терапія майже не впливає на тромбовані варикозні вени, тобто, якщо при ТПВ є ознаки варикотромбофлебіту, ситуація після вірно призначеного згідно сучасних уявлень консервативного лікування не призводить до бажаного результату, залишаються тромбовані варикозні вени, які будуть знаходитись на момент закінчення терапевтичного етапу лікування в умовах хронічного запалення навколишніх тканин, що значно ускладнює їх подальше хірургічне лікування. Виникає парадоксальна ситуація: на початку призначаємо консервативну терапію з метою забезпечення подальшого хірургічного лікування, наприкінці такого лікування отримуємо ще складнішу ситуацію для оперативного лікування.
Такий парадокс повинен розуміти пацієнт з тромбозом поверхневих вен, коли він обговорює з лікарем можливі варіанти свого лікування.

Матеріали:

1.

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S.
Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004982.
DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub6.

2.

Guidelines for superficial venous thrombosis
Diretrizes de conceito, diagnóstico e tratamento da trombose venosa superficial
Almeida MJ, Guillaumon AT, Miquelin D, et al. Guidelines for superficial venous thrombosis. J Vasc Bras. 2019;18:e20180105. https://doi.org/10.1590/1677-5449.180105

3.

European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical
Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis

Stavros K. Kakkos *,a,y, Manjit Gohel a,y, Niels Baekgaard

Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9e82 https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023